Was Mitarbeiter mit dem Budget bezahlen können
Von Kai Stockschlaeder, Versicherungsmakler (§ 34d GewO) · Zuletzt geprüft am
Mit dem Gesundheitsbudget einer bKV bezahlen Mitarbeiter vor allem Leistungen, die die gesetzliche Krankenkasse nicht oder nur teilweise übernimmt: Zahnreinigung und Zahnersatz, Brillen, Physiotherapie und Osteopathie, Vorsorge, Medikamente und Hilfsmittel. Was genau erstattet wird und bis zu welcher Grenze, legt der Tarif fest.
Was die Kasse zahlt und wo das Budget einspringt
| Kategorie | Was die GKV zahlt | Einsatz des Budgets |
|---|---|---|
| Zähne: Zahnreinigung | Für die meisten Erwachsenen ist die professionelle Zahnreinigung keine Regelleistung, weil die gesetzliche Individualprophylaxe nur vom 6. bis zum 18. Lebensjahr gilt; einzelne Kassen bezuschussen sie freiwillig über ihre Satzung. (§ 22 Abs. 1 und 3, § 11 Abs. 6 SGB V (Ausnahme für Pflegebedürftige und Menschen mit Eingliederungshilfe: § 22a SGB V)) | Professionelle Zahnreinigung, je nach Tarif mit Höchstbetrag pro Jahr |
| Zähne: Zahnersatz | Die Kasse zahlt einen befundbezogenen Festzuschuss von 60 Prozent der Kosten der Regelversorgung, mit Bonusheft 70 Prozent (fünf Jahre) oder 75 Prozent (zehn Jahre); Kosten für eine Versorgung über die Regelversorgung hinaus tragen Versicherte selbst. (§ 55 Abs. 1 und 4 SGB V) | Eigenanteil bei Kronen, Brücken, Implantaten, je nach Tarif als Prozentsatz |
| Sehen | Erwachsene haben nur dann Anspruch auf Brillengläser, wenn sie eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 haben oder der Refraktionsfehler mehr als 6 Dioptrien (Kurz- oder Weitsichtigkeit) beziehungsweise mehr als 4 Dioptrien (Hornhautverkrümmung) beträgt; das Brillengestell zahlt die Kasse nie. (§ 33 Abs. 2 SGB V) | Brillengläser und Fassung, oft mit Höchstbetrag und Intervall |
| Bewegung: Physiotherapie | Ärztlich verordnete Physiotherapie ist eine Kassenleistung; Erwachsene zahlen 10 Prozent der Kosten plus 10 Euro je Verordnung zu. (§ 32 Abs. 2 i. V. m. § 61 Satz 3 SGB V) | Gesetzliche Zuzahlungen, je nach Tarif auch Behandlungen ohne Verordnung |
| Bewegung: Osteopathie | Osteopathie gehört nicht zum gesetzlichen Leistungskatalog und ist in der Heilmittel-Richtlinie nicht als Heilmittel vorgesehen; einzelne Kassen bezuschussen sie als freiwillige Satzungsleistung. (§ 11 Abs. 6 SGB V; Heilmittel-Richtlinie des G-BA) | Behandlungen beim Osteopathen, je nach Tarif |
| Vorsorge | Die Kasse zahlt die gesetzlich vorgesehenen Gesundheits- und Krebsfrüherkennungsuntersuchungen, deren Inhalt, Altersgrenzen und Häufigkeit der Gemeinsame Bundesausschuss festlegt; Untersuchungen außerhalb dieses Rahmens sind privat zu zahlen. (§§ 25, 25a SGB V) | Untersuchungen über das Kassenprogramm hinaus |
| Gesundheit: Medikamente | Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind für Erwachsene bis auf Ausnahmen bei schwerwiegenden Erkrankungen ausgeschlossen; je verordnetem Arzneimittel zahlen Erwachsene 10 Prozent zu, mindestens 5 und höchstens 10 Euro, aber nicht mehr als das Mittel kostet. (§ 31, § 34 Abs. 1, § 61 Satz 1 SGB V) | Zuzahlungen und ärztlich verordnete, nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel |
| Gesundheit: Hörgeräte | Die Kasse übernimmt für ein erforderliches Hörgerät den mit den Leistungserbringern vereinbarten Preis, der sich am Festbetrag orientiert; Mehrkosten für Geräte oder Leistungen über das Notwendige hinaus tragen Versicherte selbst. (§ 33 Abs. 1 Satz 9 und Abs. 7 SGB V; § 127 Abs. 4 SGB V) | Mehrkosten für Geräte über das Notwendige hinaus |
| Gesundheit: Heilpraktiker | Behandlungen beim Heilpraktiker gehören nicht zum Leistungskatalog, weil ärztliche Behandlung von Ärzten erbracht wird; einzelne Kassen können sie als Satzungsleistung vorsehen. (§ 15 Abs. 1 Satz 1, § 11 Abs. 6 SGB V) | Behandlungen beim Heilpraktiker, je nach Tarif |
| Service | je nach Kasse einzelne Angebote, zum Beispiel Telefonberatung | Gesundheitstelefon, ärztliche Zweitmeinung oder Terminservice, je nach Tarif |
Gesetzliche Zuzahlungen sind je Jahr auf 2 Prozent der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt begrenzt, bei chronisch Kranken auf 1 Prozent (§ 62 Abs. 1 SGB V). Das Budget greift vorher. Eine Übersicht mit allen Regeln steht unter Was die gesetzliche Krankenkasse nicht zahlt.
Warum Leistungsgrenzen je Tarif abweichen
Das Budget sagt, wie viel ein Mitarbeiter im Jahr insgesamt bekommt. Die Sublimits sagen, wie viel davon für eine einzelne Leistung möglich ist. Ein Tarif kann für Zahnersatz einen hohen Prozentsatz erstatten und bei Brillen eng begrenzt sein, ein anderer umgekehrt. Für eine Belegschaft mit vielen Brillenträgern ist das ein anderer Tarif als für eine mit hohem Altersschnitt und Zahnersatzbedarf.
Worauf Sie beim Vergleich achten, steht unter Worauf es beim Tarifvergleich ankommt. Welche Grenzen für Ihre Belegschaft passen, zeige ich Ihnen im Erstgespräch. Wie die Stufen funktionieren, steht unter Gesundheitsbudget.
Was zählt aus Sicht Ihrer Mitarbeiter?
Mitarbeiter merken die bKV in dem Moment, in dem sie eine Rechnung einreichen. Nach meiner Erfahrung gilt: Je einfacher das geht und je klarer ist, wofür das Budget gilt, desto eher wird es genutzt. Deshalb lohnt es sich, bei der Einführung die sechs Kategorien kurz zu erklären, statt nur auf die Versicherungsbedingungen zu verweisen. Wie das gelingt, steht unter Mitarbeiter informieren.