Was die gesetzliche Krankenkasse nicht zahlt
Von Kai Stockschlaeder, Versicherungsmakler (§ 34d GewO) · Zuletzt geprüft am
Die gesetzliche Krankenversicherung zahlt bei Erwachsenen vieles nur teilweise oder gar nicht: Brillengläser nur bei starker Fehlsichtigkeit, beim Zahnersatz einen Festzuschuss von 60 Prozent der Regelversorgung, die professionelle Zahnreinigung in der Regel nicht. Bei Physiotherapie und Medikamenten fallen Zuzahlungen an. Genau diese Eigenanteile kann ein Gesundheitsbudget der bKV abdecken.
Die wichtigsten Lücken auf einen Blick
| Leistung | Was die GKV bei Erwachsenen zahlt | Paragraf |
|---|---|---|
| Brille für Erwachsene | Erwachsene haben nur dann Anspruch auf Brillengläser, wenn sie eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 haben oder der Refraktionsfehler mehr als 6 Dioptrien (Kurz- oder Weitsichtigkeit) beziehungsweise mehr als 4 Dioptrien (Hornhautverkrümmung) beträgt; das Brillengestell zahlt die Kasse nie. | § 33 Abs. 2 SGB V |
| Zahnersatz | Die Kasse zahlt einen befundbezogenen Festzuschuss von 60 Prozent der Kosten der Regelversorgung, mit Bonusheft 70 Prozent (fünf Jahre) oder 75 Prozent (zehn Jahre); Kosten für eine Versorgung über die Regelversorgung hinaus tragen Versicherte selbst. | § 55 Abs. 1 und 4 SGB V |
| Professionelle Zahnreinigung | Für die meisten Erwachsenen ist die professionelle Zahnreinigung keine Regelleistung, weil die gesetzliche Individualprophylaxe nur vom 6. bis zum 18. Lebensjahr gilt; einzelne Kassen bezuschussen sie freiwillig über ihre Satzung. | § 22 Abs. 1 und 3, § 11 Abs. 6 SGB V (Ausnahme für Pflegebedürftige und Menschen mit Eingliederungshilfe: § 22a SGB V) |
| Osteopathie | Osteopathie gehört nicht zum gesetzlichen Leistungskatalog und ist in der Heilmittel-Richtlinie nicht als Heilmittel vorgesehen; einzelne Kassen bezuschussen sie als freiwillige Satzungsleistung. | § 11 Abs. 6 SGB V; Heilmittel-Richtlinie des G-BA |
| Physiotherapie | Ärztlich verordnete Physiotherapie ist eine Kassenleistung; Erwachsene zahlen 10 Prozent der Kosten plus 10 Euro je Verordnung zu. | § 32 Abs. 2 i. V. m. § 61 Satz 3 SGB V |
| Vorsorgeuntersuchungen | Die Kasse zahlt die gesetzlich vorgesehenen Gesundheits- und Krebsfrüherkennungsuntersuchungen, deren Inhalt, Altersgrenzen und Häufigkeit der Gemeinsame Bundesausschuss festlegt; Untersuchungen außerhalb dieses Rahmens sind privat zu zahlen. | §§ 25, 25a SGB V |
| Hörgeräte | Die Kasse übernimmt für ein erforderliches Hörgerät den mit den Leistungserbringern vereinbarten Preis, der sich am Festbetrag orientiert; Mehrkosten für Geräte oder Leistungen über das Notwendige hinaus tragen Versicherte selbst. | § 33 Abs. 1 Satz 9 und Abs. 7 SGB V; § 127 Abs. 4 SGB V |
| Medikamente und Zuzahlungen | Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind für Erwachsene bis auf Ausnahmen bei schwerwiegenden Erkrankungen ausgeschlossen; je verordnetem Arzneimittel zahlen Erwachsene 10 Prozent zu, mindestens 5 und höchstens 10 Euro, aber nicht mehr als das Mittel kostet. | § 31, § 34 Abs. 1, § 61 Satz 1 SGB V |
| Heilpraktiker | Behandlungen beim Heilpraktiker gehören nicht zum Leistungskatalog, weil ärztliche Behandlung von Ärzten erbracht wird; einzelne Kassen können sie als Satzungsleistung vorsehen. | § 15 Abs. 1 Satz 1, § 11 Abs. 6 SGB V |
Wann zahlt die Kasse eine Brille?
Für Erwachsene nur in Ausnahmefällen: bei einer schweren Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder wenn die Fehlsichtigkeit mehr als 6 Dioptrien beträgt, bei Hornhautverkrümmung mehr als 4. Das Gestell zahlt die Kasse in keinem Fall. Für die meisten Brillenträger heißt das: Gläser und Fassung sind privat zu zahlen. (§ 33 Abs. 2 SGB V)
Wie viel gibt die Kasse zum Zahnersatz?
Einen befundbezogenen Festzuschuss von 60 Prozent der Kosten der Regelversorgung, mit fünf Jahren lückenlosem Bonusheft 70 Prozent, mit zehn Jahren 75 Prozent. Wer sich für eine Versorgung über die Regelversorgung hinaus entscheidet, etwa ein Implantat statt einer Brücke, zahlt die Mehrkosten selbst. (§ 55 Abs. 1 und 4 SGB V)
Zahlt die Kasse eine professionelle Zahnreinigung?
Für die meisten Erwachsenen nicht. Die gesetzliche Individualprophylaxe gilt vom 6. bis zum 18. Lebensjahr; für Pflegebedürftige und Menschen mit Eingliederungshilfe gibt es eine eigene Regel. Einzelne Kassen bezuschussen die Zahnreinigung freiwillig über ihre Satzung. (§§ 22, 22a, 11 Abs. 6 SGB V)
Osteopathie und Heilpraktiker
Beides gehört nicht zum gesetzlichen Leistungskatalog. Osteopathie ist in der Heilmittel-Richtlinie nicht als Heilmittel vorgesehen, und ärztliche Behandlung erbringen nach dem Gesetz Ärzte. Einzelne Kassen zahlen Zuschüsse als freiwillige Satzungsleistung. (§§ 11 Abs. 6, 15 Abs. 1 SGB V)
Physiotherapie: Was müssen Mitarbeiter zuzahlen?
Ärztlich verordnete Physiotherapie zahlt die Kasse. Erwachsene zahlen 10 Prozent der Kosten plus 10 € je Verordnung zu. (§ 32 Abs. 2, § 61 Satz 3 SGB V)
Vorsorge
Die Kasse zahlt die gesetzlich vorgesehenen Gesundheits- und Krebsfrüherkennungsuntersuchungen; Inhalt, Alter und Abstände legt der Gemeinsame Bundesausschuss fest. Untersuchungen außerhalb dieses Rahmens sind privat zu zahlen. (§§ 25, 25a SGB V)
Hörgeräte
Die Kasse übernimmt für ein erforderliches Hörgerät den vereinbarten Vertragspreis. Wer ein Gerät oder Leistungen über das Notwendige hinaus wählt, zahlt die Mehrkosten selbst. (§ 33 Abs. 1 Satz 9 und Abs. 7 SGB V)
Medikamente
Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel zahlt die Kasse Erwachsenen bis auf Ausnahmen nicht. Für verordnete Arzneimittel fallen 10 Prozent Zuzahlung an, mindestens 5 und höchstens 10 €, aber nicht mehr als das Mittel kostet. (§ 31, § 34 Abs. 1, § 61 Satz 1 SGB V)
Gibt es eine Obergrenze für Zuzahlungen?
Ja. Gesetzliche Zuzahlungen sind je Kalenderjahr auf 2 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt begrenzt, bei chronisch Kranken in Dauerbehandlung auf 1 Prozent (§ 62 Abs. 1 SGB V). Die Grenze gilt für Zuzahlungen, nicht für Leistungen, die die Kasse gar nicht übernimmt, wie Brillengestell oder Zahnreinigung.
Genau dort beginnt das Gesundheitsbudget. Was Ihre Mitarbeiter damit bezahlen können, steht unter Leistungen, wie die Stufen funktionieren unter Gesundheitsbudget. Grundlagen erklärt Was ist eine bKV?, die Kosten rechnen Sie im bKV-Rechner nach.